Le présent document n’est ni un engagement ni un contrat.
Le/La soussigné(e) patient(e) peut révoquer à tout moment le présent consentement.

Le/La soussigné(e) patient(e)
Né(e) le             habitant                   ,
prie par la présente le Dr. Erik Van den Dooren, ophtalmologue, d’éffectuer une intervention refractive du type LASIK – kératotomie radiaire – PRK ou PhotoKératectomie (biffer les mentions inutiles) sur l’œil gauche – l’œil droit – les deux yeux (biffer les mentions inutiles).

1. Le/La soussigné(e) patient(e) reconnait avoir reçu toute l’information concernant le traîtement de la myopie, l’hypermétropie et l’astgmatisme de la part du Dr. Van den Dooren et reconnait avoir reçu des explications détaillées sur le type et le déroulement de l’intervention.

2. Le/La soussigné(e) patient(e) reconnait qu’il n’a été decidé qu’il/elle entrait en ligne de compte pour ce type de chirurgie qu’après un examen approfondi.

3. Le/La soussigné(e) patient(e) reconnait avoir compris que l’intervention avait pour but de modifier la courbure de la cornée de telle façon qu’il/elle puisse avoir une vision convenable sans l’usage de lunettes ou de verres de contact. Les capacités d’accommodation du cristallin, qui par sa diminution à partir de l’âge de 45 ans impose l’usage de verres correcteur pour la lecture, ne peuvent pas être corrigées par cette modification de courbure. L’usage de verres correcteurs pour la lecture peut par conséquence rester nécessaire à partir de cet âge.

4. Le/La soussigné(e) patient(e) est tout à fait conscient(e) qu’une intervention chirurgicale comporte toujours un certain risque : Même si le risque est fort limité, les complications peuvent être de banales à très graves. Ces dernières éventualités étant relativement exceptionnelles il n’est pas possible d’en évaluer la fréquence.
Le résultat final de l’intervention est déterminé par de multiples facteurs, entre autres la taille de la zone optique, l’importance de l’anomalie à corriger, la surface à traîter, l’âge du patient, la tension intra-oculaire, le processus de cicatrisation.
Vu la multiplicité de ces facteurs, le médecin et le/la soussigné(e) patient(e) conviennent que le médecin ne peut donner de garantie à 100% concernant le résultat final. Le médecin s’engage à fournir tous les efforts nécessaires pour obtenir le meilleur résultat. Le médecin s’engage par conséquence à une obligation de moyens. Etant donné les complications éventuelles, qui par nature sont imprévisibles, le médecin ne s’engage en aucun cas en une obligation de résultat.

5. Le/La soussigné(e) patient(e) reconnait explicitement avoir reçu des explications concernant les complications potentielles suivantes et d’en comprendre la teneur:

a. Risque de surcorrection ou de souscorrection
b. Risque de diminution de la qualité de la vue
c. Risque d’infection
d. Risque de correction optique résiduelle après l’intervention
e. Risque de sensation d’yeux secs à long terme
f. Sensation de douleurs durant ou après l’intervention
g. Risque de halos
h. Risque de diminution de l’acuité visuelle la nuit ou dans l’obscurité
i. Incapacité de travail temporaire éventuelle
j. Nécessité d’une 2e ou 3e operation afin d’optimaliser le résultat
k. Risque de complications intra-opératoires
l. Risque de complications tardives (déplacement ou plissement du volet, keratite interstitielle, ectasie cornéenne).
m. Existence de complications exceptionnelles.

L’énumération ci-dessus n’étant pas limitative

6. Le/La soussigné(e) patient(e) reconnait que les possibilités alternatives de traîtement telles que lunettes avec verres correcteurs, lentilles de contact, kératotomie radiaire, PRK ou Photokératectomie, LASEK, LASIK et lentilles d’implatation intra-oculaires lui ont été exposées.

7. Le/La soussigné(e) patient(e) déclare explicitement qu’il/elle à pu poser toutes les questions concernant l’intervention et ses conséquences et auxquelles il/elle a obtenu des réponses satisfaisantes. Il/Elle peut toujours demander des explications ou informations complémentaires au médecin durant la période précédant l’intervention.

8. Les remarques suivantes sont formulées par le patient ou le médecin. Dans la mesure du possible il sera tenu compte des remarques suivantes (par exemple souscorrection de l’œil) :.

9. Le/La soussigné(e) patient(e) donne son autorisation au Dr. Van den Dooren d’éffectuer une chirurgie réfractive oculaire (Femto-Lasik, Lasik avec kératôme, PRK, Lasek) de l’œil droit et / ou l’œil gauche.

10. Le/La soussigné(e) patient(e) déclare être au courant que le traîtement n’est pas remboursé par l’assurance maladie. Tous les honoraires et les frais sont à charge du patient, à l’exception des honoraires des examens préliminaires et du suivi post-opératoires conformément aux règles de l’INAMI en vigueur.

11. Le/La soussigné(e) patient(e) s’engage à régler le jour de l’intervention les honoraries convenus de 1.600 € pour un oeil ou 3.000 € pour traitement Femto-Lasik des deux yeux  (1.300 € / 2.500 € PRK) – payement comptant ou par cheque. Les frais d’une réintervention éventuelle (“Redo”) éffectuée dans les deux années suivant l’intervention primaire sont inclus dans ces honoraires.

12. Le/La soussigné(e) patient(e) déclare explicitement qu’il/elle ne mettra pas en cause la responsabilité du médecin, qui aura éffectué l’intervention, ni pour le fait que l’intervention a eu lieu, ni pour les conséquences propres à cette intervention, ni pour quelque raison que ce soit.

Finalement, le/la soussigné(e) patient(e) déclare également que toutes les informations transmises, toutes les explications reçues et les termes exacts de ce document lui sont clairs et compréhensibles.

Rédigé en double exemplaire à Oudenaarde, le

Nom du patient:

Signature (précédée de la mention manuscrite “lu et approuvé”)

Signature du Dr. Erik Van den Dooren